O médico Dr. Nilton Francisco Cotrim de Brito, especialista em Ortopedia Pediátrica, que também atende na Clinica IRM, é uma das maiores autoridades em ortopedia pediátrica da Bahia, recentemente fez uma rara e complexa cirurgia numa criança de alguns anos de vida, com um problema ortopédico conhecido como Pé Torno Congênito ou seja, a criança já nasceu com a deformidade. Dr. Nilton, é natural de Igaporã, atende também em Salvador.
Conheça melhor este grave problema que pode marcar a vida de uma pessoa para sempre se não for corrido a tempo por um especialista.
O que é o Pé Torto Congênito
É na verdade um desalinhamento congênito dos ossos e articulações associado com contraturas. e tem as seguintes Epidemiologias:
– 2:1 masculino:feminino
– 0,93 a 1,5 por 1000 brancos / 0,6 por 1000 orientais / 6,8 por 1000 em polinésios, havainos e maoris. em caucasianos 1,2 por 1000. 4,9 por 1000 em havaianos puros ou mestiços.
– 50% bilateral. Nos casos unilaterais Direito mais que E.
– freqüência é 17 X maior em parentes de 1º grau que na pop em geral.
– Gene dominante com penetrância reduzida ou herança multifatorial (Wynne-Davis)
Patogênese:
– Fatores genéticos. – lesão muscular primária. – deformidade óssea primária (defeito do plasma germinativo) – lesão vascular primária
-infecção enteroviral intrauterina. – interrupção do desenvolvimento – lesão nervosa primária – inserção anormal do tendão, fibrose com retração. – histologia anormal. – Fatores mecânicos intrautrinos, defeito neuromuscular, parada do desenvolvimento fetal, defeito do plasma germinativo.
Quadro clínico
– Equino da parte posterior do pé, varo subtalar, cavo (flexão plantar da parte anterior sobre sua parte posterior) e aduto da parte anterior sobre a média.
– pé e perna afetados em forma de bastão.
– gravidade variável de um pé para outro nos casos bilaterais.
– prega cutânea posterior (simples ou dupla)
– prega cutânea transversal atravessa o arco longitudinal.
– avaliação de torção tibial em um neonato não é confiável.
– cabeça do tálus no aspecto dorsolateral da parte média/posterior do pé, imediatamente anterior à articulação do tornozelo.
– pé e panturrilha menores que o contralateral.
– A tíbia é curta em 89% e o fêmur em 43% das cças com deformidade unilateral acompanhada de DISCREPÂNCIA
– é necessário exame físico completo para descartar causas neurológicas e sindromicas para a deformidade.
– avaliar a coluna e fazer exame muscular.
Diagnóstico diferencial: – Ausencia ou hipoplasia da tíbia. – luxação congênita do quadril – pé torto paralítico (mmc, tumores intraespinhais, diastematomielia, poliomielite, tipo distal de atrofia muscular progressiva, PC e Guillain-Barré).
Sindromes associadas a pé torto. – artrogripose – Displasia de Streeter – nanismo diastrófico – Freeman-Sheldon – Larsen e Síndrome de Möebius.
Aspectos radiográficos.
– no lactente centro de ossificação do talo, calcâneo, cubóide (com 1 mês) são visíveis. Assim como MTT e falanges.
– AP obtida com o pé pressionado contra a placa radiográfica com uma força de dorsiflexão e rotação externa (coloca subtalar em sua posição mais corrigida).
– Lateral: com o pé em máxima dorsiflexão e eversão e rotação interna.
– Nas duas incidências deve-se medir Talo-calcaneo e talo 1º mtt.
– ultrassonografia pode dx o PTC por volta 16ª a 20ª semana.
– Valores normais
– no AP = T-C = 20 a 50 graus.
Talo-1º MTT= 0 a -20 graus.
Talo-5º mtt = 0
-no P = T-C= 25 a 50 graus
Tibiotalar = 70 a 100 graus (90 graus)
Tibiocalcaneana (dorsiflexão Max) = 25 a 60 graus
Anatomia patológica.
– colo do talus curto e desviado plantar e medialmente com relação ao corpo.
– rotação externa do talus controversa mais recente em estudo por TC = RE.
– deformidade vara do calcâneo (situada entre a faceta media e anterior), criando uma inclinação medial de sua superfície articular na calcaneacuboidea.
– articulação talocalcaneonavicular = acetabulum pedis (Scarpa), pés acetabulum (Sarrafian). (posteiror do navicular, faceta media e anterior do calcâneo e cabeça do tálus).
– eixo de rotação parece estar no talocalcâneo interósseo.
– calcâneo tem rotação inferior e interna, resultando num alinhamento paralelo com o tálus nos planos frontal e sagital.
– parte posterior do calcâneo amarrada a fíbula pelo fibulocalcaneo.
– estruturas retesadas: fascia plantar, músculos plantares curtos, ligamento mola, tendão de Aquiles, tibial posterior, flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos, cápsula posterior do tnz e subtalar.
– navicular e calcâneo desviados medial e plantar em torno do tálus.
– cuboide desviado medialmente sobre o calcâneo.
– Ângulo de declinação do tálus = eixo longitudinal da cabeça e o colo com eixo longitudinal do corpo = nl 150 a 160º. No PTC = 115º a 135º.
– seio do tarso alargado.
– o talus é o mais alterado dos ossos.
– navicular tem forma normal.
– Tálus inclina-se para fora do encaixe do tnz, expondo 1/3 a ¼ da sua superfície articular.
– As contraturas dos tecidos moles, na ordem de importância como obstáculos à redução da articulação talocalcaneonavicular:
1- ligamento mola.
2-ligamento tibionavicular (lig deltóide sup)
3- parte superior, medial e inferior da cápsula talo navicular.
4- tibial posterior.
5 –nó mestre de Henry.
6- ligamento calcâneo fibular
7-retináculo fibular superior.
8- ligamento talocalcaneano posterior.
9- cápsula posterior da tíbio talar
10- Aquiles
11-ligamento interosseo
Classificação
– idiopática: cças nls nos demais aspectos, e não desaparece sem tratamento intensivo.
– postural: desaparece com manipulação ou com um ou 2 aparelhos de gesso (ausência de rigidez e ausência de eqüino)
– neurogênico: observado na mielomeningocele.
– sindrômico observado em crianças com outras anormalidades.
Tratamento.
– Objetivo: pé plantígrado, flexível e indolor.
– tratamento inicial é Conservador. (correção total ou parcial para diminuir a cirurgia)
– Padrão de excelência = Ponseti (gesso longo):
– 1º raio é dorsiflexionado (estica fascia plantar e destrava a talonavicular)
– parte anterior do pé abduzida (a parte posterior pode ser evertida pela subtalar em torno do tálus-calcâneo everte).
– após correção de todas as deformidades, após conseguir 70º abdução, parte posterior do pé é submetida à dorsiflexão ao mesmo tempo que evita-se a dorsiflexão anterior do pé: objetivo 15º dorsiflexão .
Tratamento cirúrgicos:
– Turco: incisão medial para liberação postero-medial. Subtalar aberta como um livro. Acompanhamento: era freqüente valgo do retrope e rotação interna do pé.
– Goldner:premissa é a rotação interna do tálus, exige alongamento do ligamento deltóide. A aubtalar não é submetida a liberação circunferencial.
-Carrol: necessidade da liberação circunferencial da subtalar, tem que manter ligamento talocalcaneo interosseo, se possível. Acreditava na rotação externa do tálus.
– Simons: liberação total de subtalar, ligamento talocalcaneointerosseo e calcaneocuboidea.
– McKay modificado: liberação extensa póstero-medial e póstero-lateral – libera tendão calcâneo medial alongando-o em Z 2,5cm, libera lig calcâneo-fibuar, libera lig talo-calc lat, libera caps lat talo-calc, alonga tendão tib post em Z 2,5cm, abre art talo-nav através da porção talo-nav do lig deltóide sup e lig mola, libera lig bifurcado, se necesário libera porção post lig deltóide prof, se necessário libera lig talo-calc interósseo, estabilize com FK. Pós-op: gesso longo em eqüino por 2sem, gesso longo neutro por mais 4sem, retira FK com 6sem, retira gesso com 10-12sem
Há cirurgias tudo ou nada e a La carte.
Incisão : cincinatti (Crowford-circunferencial) e Carroll (dupla)
-necessidade de outra cirurgia = 5 a 50%,depois da 1ª.
Pos-operatório
-não Cirúrgico: na técnica de Ponseti: após tenotomia colocada bota gessada com pé 10-15 graus de dorsiflexão e completar gesso ate a coxa com joelho 90º e deixar por 3 semanas. Ponseti preconiza orteses (Dennis-Browne) ou sapatos adaptados para os pés ou o pé em RE de 70º e dorsiflexão 15º 24hs/d/3 meses e depois mais 1 ou dois anos de ortese no período noturno.
– Cirúrgico: em geral: tal 2 semanas -> retira sutura -> bota gessada -> retirar FK com 6 a 8 semanas -> retirar bota com 4meses traçando a cada 4- 6 semanas.
Complicações
– deformidade em cadeira de balanço
– esmagamento do anlage cartilaginoso
– esfacelamento do coxim do calcanhar (incisão de Cincinati)
-varo residual do retropé
-aduto do antepé: + freq
-supercorreção
-joanete dorsal (desiquilibrio entre TA e filulares longo e terceiro – 50%)
Referências Bibliográficas e Literárias: – (Lovell e Winter / Tachjian / Sizinio / Campbell / Artigo do Ponseti).
